Verbandschef: Reform bedroht viele Kliniken im Land

Muss sich das Gesundheitswesen ändern? Es diskutieren der Ravensburger Ökonom Jan-Marc Hodek und der Chef der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft, Heiner Scheffold.

Herr Scheffold, Herr Hodek, Deutschland gibt mehr Geld für Gesundheit aus als viele andere Industrieländer. Zugleich droht eine Insolvenzwelle bei Kliniken. Was läuft da schief?

Scheffold: Dass insgesamt viel Geld ins Gesundheitswesen fließt, ist richtig. Man muss die einzelnen Bereiche aber getrennt betrachten. Nimmt man nur den Krankenhaussektor, betragen die Ausgaben 1511 Euro pro Einwohner und Jahr. Damit liegen wir in Europa im Mittelfeld. Die Schweiz kommt zum Beispiel auf rund 3200 Euro, sogar Großbritannien liegt höher als Deutschland. Setzt man die Krankenhausausgaben ins Verhältnis zur Wirtschaftsleistung, steht Deutschland mit 3,3 Prozent ebenfalls nicht schlecht da. Dänemark, das oft als Vorzeigeland genannt wird, liegt zum Beispiel bei 4,6 Prozent, die Schweiz bei 4,2.

Brauchen die Krankenhäuser also mehr Geld?

Hodek: Nein. Das Geld muss effizienter eingesetzt werden. Auch die Personalausstattung ist nicht so schlecht, wie viele meinen. Deutschland steht bei der Zahl der Ärzte pro Einwohner auf Platz fünf und bei den Pflegekräften auf Platz acht. Bei der Zahl der Kliniken und den Klinikbetten liegen wir in der Spitzengruppe. Dass es vielen Kliniken schlecht geht, liegt vor allem an Überkapazitäten und einer zu geringen Auslastung.

Es gibt also zu viele Betten?

Hodek: Ich sehe das so. Wir haben in Deutschland im Schnitt 7,8 Betten je 1000 Einwohner. Dieser Wert ist weit höher als in den Ländern um uns herum. Im Vergleich zur Schweiz haben wir fast doppelt so viele Klinikbetten, im Vergleich zu den Niederlanden sogar mehr als doppelt so viele. Und trotzdem kommen hier keine besseren Ergebnisse heraus, wenn man sich etwa die Überlebensraten nach Herzinfarkten oder Krebserkrankungen anschaut. Auch die Lebenserwartung ist in vielen anderen Ländern höher.

Scheffold: Mich ärgert, dass sich die Debatte so einseitig auf die Kliniken konzentriert. Dabei gibt es noch viele andere Faktoren, die unser Gesundheitssystem unnötig teuer machen und die es so in anderen Ländern nicht gibt – etwa die freie Arztwahl oder die doppelte Facharztschiene, durch die fachärztliche Leistungen sowohl in Krankenhäusern als auch von niedergelassenen Ärzten angeboten werden. Hinzu kommt der Arztvorbehalt, der bei uns Leistungen der ärztlichen Behandlung zuordnet, die in anderen europäischen Ländern von Pflegekräften oder Apotheken übernommen werden. Bei diesen Themen gibt es ebenfalls großen Reformbedarf. Ich rate auch zur Vorsicht bei Ländervergleichen: Die hinken oft.

Warum?

Scheffold: Teils wird unterschiedlich gezählt. Die Zahlen, die Herr Hodek genannt hat, stammen von der OECD, der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung. Ich orientiere mich an den Zahlen des Statistischen Bundesamts. Danach gibt es in Deutschland in den Akutkliniken 5,7 Betten je 1000 Einwohner, in Baden-Württemberg sogar nur 4,8. Ein weiterer Faktor ist die Demografie. Deutschland hat nach Japan die älteste Bevölkerung innerhalb der 38 Mitgliedstaaten der OECD. Je älter die Menschen, desto eher werden sie nun mal krank und müssen stationär behandelt werden. Zudem sinkt mit dem Alter die Überlebensrate nach einem Eingriff.

Hodek: Es stimmt schon, bei den Zahlen geht es etwas durcheinander. Die OECD zählt alle Klinikbetten, das Statistische Bundesamt nur die Akutbetten. Das ändert aber nichts daran, dass wir in Deutschland relativ viele Kliniken und Betten und auch viele Krankenhausfälle haben. Im Durchschnitt gehen bei uns 218 von 1000 Menschen mindestens einmal im Jahr ins Krankenhaus – also mehr als jeder Fünfte. Das ist im internationalen Vergleich ein extrem hoher Wert. Im Durchschnitt der OECD sind es nur 130 Klinikaufenthalte, und die Niederlande etwa liegen bei 80. Viele Fälle, die wir stationär behandeln, werden dort ambulant betreut.

Zum Beispiel?

Hodek: In Deutschland werden rund 85 Prozent der Leistenbruch-Operationen stationär im Krankenhaus vorgenommen und nur 15 Prozent ambulant. In den Niederlanden ist es in etwa umgekehrt. Ähnlich sieht es in Schweden, Spanien oder in Dänemark aus. Etliche Länder, die ebenfalls eine relativ alte Bevölkerung haben, machen uns vor, dass viele Eingriffe ohne Qualitätsverlust ambulant möglich sind.

Stimmen Sie zu, Herr Scheffold?

Scheffold: In Teilen. Im Vergleich zu vielen anderen Ländern ist der Zugang zum Gesundheitssystem bei uns nicht so stark reguliert. Es gibt kaum Patientensteuerung, und es wird zu wenig auf Eigenverantwortung gesetzt. Zusätzlicher Druck auf die Kliniken entsteht durch den Mangel an niedergelassenen Ärzten. Viele, die keinen Arzttermin bekommen, landen bei uns in der Notaufnahme und verursachen dadurch Kosten.

Brauchen wir eine engere Vernetzung zwischen dem ambulanten und klinischen Sektor?

Scheffold: Unbedingt. Wir würden zum Beispiel Patientinnen und Patienten gern öfter frühzeitig aus dem Krankenhaus entlassen. Aber gerade ältere Menschen sind dann oft noch nicht in der Lage, sich komplett selbst zu versorgen. Das können auch die niedergelassenen Ärzte nicht auffangen. Wichtig wäre, auch die ambulanten OP-Zentren in den Kliniken zu stärken. Dazu bräuchte es gesetzliche Änderungen und ausreichende Vergütungen. Leider sieht die geplante Krankenhausreform hier kaum Verbesserungen vor.

Hodek: Das sehe ich ähnlich. Ambulante OPs müssten besser bezahlt werden. Fast 50 Prozent der Patienten sind maximal drei Tage im Krankenhaus. Und das sind genau die Fälle, von denen viele ambulant versorgt werden könnten. Doch durch die aktuelle Vergütungsstruktur und die geringe Auslastung ist es für die Kliniken attraktiver, möglichst viele Fälle stationär zu behandeln.

Viele Menschen befürchten vor allem in ländlichen Regionen eine weitere Ausdünnung der Kliniklandschaft.

Hodek: Diese Sorgen halte ich für unbegründet, weil es im ländlichen Raum bereits umfangreiche Strukturreformen gegeben hat. In Baden-Württemberg haben wir oft nur noch ein großes Klinikum pro Landkreis und hier und da vielleicht noch eine Spezialklinik. Durch die geplante Krankenhausreform würde sich daran kaum etwas ändern. Das Hauptproblem ist die Überversorgung im städtischen Raum. Dort könnte man einige Kliniken schließen, ohne dass sich die Erreichbarkeit verschlechtern würde.

Scheffold: Ich sehe die Lage im ländlichen Raum nicht so optimistisch. Was Herr Lauterbach vorhat, ist eine sehr starke Zentralisierung. Nach dem ursprünglichen Vorschlag wären in Baden-Württemberg nur 33 Krankenhäuser übrig geblieben – von derzeit knapp 180 Akutkliniken. Der aktuelle Entwurf wird irgendwo dazwischenliegen. Die Reform würde sich also sehr wohl auf die Versorgung in der Fläche auswirken. Das ist besonders ärgerlich, weil die Konsolidierung bei uns schon viel weiter fortgeschritten ist als in anderen Bundesländern.

Hodek: Das stimmt. Bei der Klinik- und Bettendichte liegen wir zwar unter dem Bundesdurchschnitt. Trotzdem ist auch im Südwesten die Auslastung vieler Häuser mit nur rund 70 Prozent aller Betten zu gering. Die Kapazitäten liegen auch bei uns über dem Bedarf, zumal oft das Personal fehlt, um alle Kliniken voll zu bespielen.

Scheffold : Sie haben einen entscheidenden Punkt vergessen: Wir haben in Baden-Württemberg das höchste Lohn- und Sachkostenniveau, doch die Fallpauschalen, mit denen die Betriebskosten der Kliniken finanziert werden, sind bundesweit praktisch einheitlich. Hinzu kommt ein fehlender Ausgleich für die hohe Inflation und die hohen Tarifabschlüsse in den letzten Jahren. Viele Häuser können nur noch betrieben werden, weil die kommunalen Träger die Verluste tragen. 85 Prozent der Krankenhäuser im Land befürchten 2024 hohe Defizite. Mit Fallpauschalen, die die Kostenstruktur im Land berücksichtigen würden, hätten wir einen deutlich geringeren Anteil an defizitären Kliniken. Ich kann doch nicht auf Basis einer falschen Finanzierungsstruktur argumentieren, dass in Baden-Württemberg Krankenhäuser geschlossen werden müssen.

Sie sind also gegen die Krankenhausreform?

Scheffold: Nein. Es ist gut, dass es überhaupt eine Reform gibt, auch wenn ich im Detail längst nicht mit allen Plänen des Bundesgesundheitsministers einverstanden bin. So wie bisher kann es nicht weitergehen, weil immer mehr Kliniken in Schwierigkeiten geraten. Was mich ärgert, ist vor allem die Art und Weise, in der Herr Lauterbach die Reform durchsetzen will – weitgehend ohne Beteiligung der Krankenhäuser und ihrer Verbände. Ich wiederhole auch gerne noch mal meinen Appell, bei Reformen nicht nur auf die Krankenhäuser zu schauen, sondern das gesamte Gesundheitssystem zu betrachten – also auch die niedergelassenen Ärzte, die Rettungsdienste und die Pflege.

Hodek: Die Krankenhausreform ist überfällig. Es ist richtig, komplexe Behandlungen an den Standorten zu konzentrieren, die über die entsprechende Expertise verfügen. Nach allem, was wir wissen, verbessert sich dadurch die Behandlungsqualität, was sich zum Bespiel in höheren Überlebensraten bei Herzinfarkten oder Krebserkrankungen niederschlägt. In den meisten Fällen gilt: Qualität geht vor Nähe, vor allem bei schweren Fällen. Und die Statistik spricht gegen unsere oft kleinteilige Vorgehensweise. Parallel dazu müssen dort, wo künftig kein Krankenhaus mehr sein wird, ambulante Auffangstrukturen geschaffen werden – etwa in Form medizinischer Versorgungszentren.

Scheffold: Dass Zentralisierung und Spezialisierung per se mehr Qualität bringen, unterschreibe ich so nicht. Vielmehr muss wissenschaftlich nachgewiesen werden, bei welchen medizinischen Leistungen höhere Fallzahlen zu mehr Qualität führen und bei welchen nicht. Ein Beispiel: Gut 70 Prozent der Menschen, die vom Rettungsdienst ins Krankenhaus gebracht werden, brauchen keine spezialisierte Behandlung und müssen nicht in Zentren behandelt werden. Hinzu kommt, dass sich die Krankenhausreform über Jahre hinziehen wird. In dieser Zeit werden viele Kliniken in noch größere wirtschaftliche Schwierigkeiten geraten.

Krankenhausverantwortlicher gegen Gesundheitsökonom

Heiner Scheffold
 wurde 1962 in Alpirsbach geboren und ist seit 2016 Landrat des Alb-Donau-Kreises. In dieser Funktion ist er auch für die vom Kreis getragenen Kliniken verantwortlich. Seit 2021 ist er zudem Vorstandsvorsitzender der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft. Nach dem Studium der Forstwissenschaft war Scheffold in der Forstverwaltung sowie im Ministerium für Ländlichen Raum und Verbraucherschutz tätig.

Jan-Marc Hodek
  wurde 1979 in Hameln geboren. Der Ökonom ist seit 2014 Professor für Finanzwirtschaft im Gesundheitswesen an der Hochschule Ravensburg-Weingarten, seit 2018 leitet er den Studiengang Gesundheitsökonomie. Von 2010 bis 2014 war Hodek Referent in der Geschäftsstelle des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen.